珠癌是全球性仅限于最常见的恶病态之一，预计2016年英国将有39 220举例另在行发癌病举例，连同尿毒症，其发病部将和平均寿命皆位居恶病态的第三位［1］。一项基于SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）资料库的研究者辨识，T3/T4N0及TxN+的症状占TN可举例来说的癌72.20%［2］。
在我国，随着人们穷困习惯的改变、人口数量外的老年既有，珠癌发病部将呈现逐年上升的趋向；在上海，珠癌发病部将已经高居所有恶病态的第二位。
开刀现有仍是白血病状首选的病人方式为，但是也就是说的外科开刀切除优点常难于预想，在癌全系膜矫正（total mesorectum excision，TME）提出之同一时长，癌术后全局病情恶化部将（local recurrence，LR）在Duck’s B期达31%，Duck’s C期多达50%［3］。TME开刀虽然极大减较低了之中上排癌的全局病情恶化部将，但癌术后全局病情恶化和岸边重新相应几乎是癌最主要的致死心理因素。将近期另在行之外设计病人，包括另在行之外设计恶病态肿瘤、另在行之外设计病人及另在行之外设计放病人受到广泛关注，之外是术同一时长基于5-氟尿嘧啶（5-FU）结合增敏的另在行之外设计放病人在降期、减较低开刀切除部将、缩减全局病情恶化部将等层面取得了突出的优点，并被NCCN（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）Guide推荐为全局中叶癌的国际标准方式为。然而，随着另在行之外设计恶病态肿瘤的进在行，其所造成了的败血症和另在行的原因也减较低了人们对另在行之外设计恶病态肿瘤的认识与理解。本文就另在行之外设计病人的另在行预想及引起争议做一综述。
一、另在行之外设计放病人的得利
另在行之外设计恶病态肿瘤在癌之中地位的制订主要基于哥本哈根和柏林（CAO/ARO/AIO-94）的研究者。2001年出旧版的哥本哈根研究者相当了术同一时长短程（5Gy/天，5天提议）恶病态肿瘤为首TME开刀与实际上TME开刀相当，另在行之外设计恶病态肿瘤为首开刀分组和单纯开刀分组2年LR为2.4%和8.2%，继续随访12年后两分组LR分别为5%和11%，差别有统计分析意味，但两分组某种程度共存并没有人极大差别。亚分组深入研究辨识，另在行之外设计恶病态肿瘤均在Ⅲ期且术后病变环周切缘为阴病态的癌之记事经常性共存得利（50%与40%，P=0.032）［4，5］，该项研究者奠定了另在行之外设计恶病态肿瘤在癌之中的地位。CAO/ARO/AIO-94研究者相当了另在行之外设计恶病态肿瘤和术后之外设计恶病态肿瘤在Ⅱ期和Ⅲ期癌的，珠果发现与之外设计恶病态肿瘤相比，另在行之外设计恶病态肿瘤在全局管控部将、病人方面的致癌加成、良肛部将层面具有极大的压倒性［6］。10年随访珠果发现的全局管控部将压倒性仍发挥作用，但某种程度共存层面没有人提高［7］，该研究者奠定了另在行之外设计恶病态肿瘤对术后之外设计恶病态肿瘤的压倒性。
其后又有一系列的方面乳膀胱癌，都推论完全相同的珠果。Bonnetain等将EORTC22921乳膀胱癌和FFCD9203乳膀胱癌珠果有别于meta深入研究的作法展开先导深入研究，发现在T3~4期癌之中另在行之外设计放病人减较低了R0切除部将、病变完全缓解部将及全局管控部将，但某种程度共存和无病症预想共存并没有人极大差别［8］。
术同一时长另在行之外设计放病人的其他压倒性包括：①杀灭相当大重新相应故称，缩减围开刀期相当大病故称继续潮湿、传播的也许；②了解的口外服敏感病态，为术后之外设计病人提议的选取提供依据；③术同一时长阴部全局血液和内膜循环较佳，避开术后之外设计恶病态肿瘤因开刀主因全局内膜管和微循环毁坏、瘢痕形成主因的分许多组织一般来说缺氧状态主因的恶病态肿瘤抵效；同时，周围全局较佳的微循环也有利病人增敏口外服大幅提高全局发挥效作用。④术后症状小肠常乙阴部频发粘连固定，之外设计恶病态肿瘤时容易频发放射病态肠炎等放射病态损害，而术同一时长另在行之外设计恶病态肿瘤可缩减方面败血症的频发。⑤大部分或者外科完全缓解（clinical complete response，cCR）的症状可有别于“wait and see”策略，以避开开刀病人［9，10］。
二、另在行之外设计恶病态肿瘤的思考
（一）之中上排T3N0期癌另在行之外设计放病人的引起争议
另在行之外设计放病人后在行根治病态开刀已经视作英国NCCNGuide和之中国人千户所余秋里珠癌医疗准则推荐的全局预想期之中上排癌的国际标准病人方式上。然而只不过的研究者指出T3N0期癌较其他全局中叶癌具有突出较好的预后，其病人策略只能给与区别对待［11］。因此，T3N0癌是否能够给予另在行之外设计放病人以前是不堪引起争议的话题。在TME病人国际标准术式下，多项回顾病态的研究者辨识单纯开刀病人的T3N0期的白血病状的LR已经得不到极大提高，均为2.8%~9.0%［12-15］。
来自本之高等教育中心（复旦大专攻附属医院）的资料指出，T3N0癌的5年LR为6%。因此，试图通过另在行之外设计放病人减较低T3N0期癌的LR的空间不一定大。在Dutch TME乳膀胱癌之中，一般来说于均给予在行TME开刀的症状，给予了另在行之外设计放病人的症状的LR从10.9%下降到了5.6%，然而亚分组深入研究发现对于T3~4N0的症状，是否给予另在行之外设计放病人不一定受到影响全局病情恶化部将［16］。虽然，现阶段已经有不少的聚焦性乳膀胱癌的资料默许另在行之外设计放病人极大减较低Ⅱ/Ⅲ期癌的全局病情恶化部将，但是就其亚分组T3N0期的资料深入研究几乎是填补。因此，T3N0期癌能否从另在行之外设计放病人之中得利依然期待有革命病态聚焦性飞行测试的展开。
（二）另在行之外设计放病人与良肛部将
试图通过另在行之外设计病人减较低良肛机亦会是病人的最终目标之一。但是最将近的两项meta深入研究却指出术同一时长放病人并难于减较低良肛部将［17，18］。另在行之外设计放病人后，若顾忌较佳，确实有减较低上排癌沿用的也许病态。在柏林癌研究者分组展开的CAO/ARO/AIO-94乳膀胱癌之中，在随机分分组同一时长被指出难于沿用的症状在展开术同一时长放病人后减较低了开刀良肛部将（39%与19%，P=0.004）［9］。但CAO/ARO/AIO-94并未有敲定另在行之外设计后施在行良肛开刀症状的远期病态珠果。因此，另在行之外设计后沿用的症状的局控部将的弊端几乎特别探究。
（三）过多病人与病人缺乏
1.术同一时长有系统设计的瑕疵确切的术同一时长有系统设计是个人兴趣公认病人方式上的重要同一时长提。然而，即使是术同一时长确切病态最高的高分辨部将小肠有系统设计MRI也难于良证100%诱发深度和内膜珠主因判别的确切病态。由于术同一时长放病人的全面实施将极大受到影响症状的术后病变有系统设计，因此NCCNGuide推荐虽有另在行之外设计病人后的症状无论病变有系统设计如何皆需给予准则的之外设计病人提议。而这也大大减较低了过多病人的也许病态。CAO/ARO/AIO-94聚焦性飞行测试的资料辨识，在反之亦然开刀分组之中，有18%的术同一时长有系统设计为Ⅱ/Ⅲ期的症状术后病变为Ⅰ期［9］。另有几项回顾病态的研究者若有小肠口外内超声和MRI医疗的T1-3N+期癌之少将有30%差不多的症状无内膜珠重新相应［19，20］。看来这大部分症状面临着过多病人不确定病态。然而，除了过多有系统设计之外，愈来愈有颇为一大部分症状经受着有系统设计缺乏的不确定病态。Guillem等［21］回顾病态深入研究了188举例外科有系统设计为T3N0的症状，所有症状皆有别于小肠口外内超声和MRI展开术同一时长有系统设计。整体而言在给予的另在行之外设计病人后仍有22%的症状有内膜珠的受累。若慎重考虑另在行之外设计病人主因的降期的受到影响，反之亦然开刀预计亦会有30%~40%的症状为内膜珠阳病态［21］。总之，视觉关键技术自身的局限于也在一定程度上上限了癌个体既有病人的持续发展，术同一时长有系统设计的不确切主因的病人过多与缺乏也给外科工笔记造成了的愈来愈多的单打独斗。
2.之上癌的过多病人现在行的国内外的Guide对于给予另在行之外设计病人癌位置的国际标准不尽一致。其之中在ESMOGuide之中距肛缘10~15cm的癌也可以作为另在行之外设计病人的适不应一些人。而之中国人珠癌医疗准则及NCCNGuide之中推荐T3~4/N+的距肛等于12cm的白血病状可以给予另在行之外设计放病人。但实际上距肛缘大于10cm的癌很也许是难于从术同一时长放病人之中得利的。之上小肠的解剖珠构与之可称小肠有着突出的多种不同，之上小肠表面被腹膜布满。因而，诱发脾全层的癌在之中上排小肠属于T3期，而在之上小肠则是T4期。在哥本哈根关于另在行之外设计病人的聚焦性乳膀胱癌之中，入分组的1805名症状之中，30%是之上癌。其两年随访珠果透露之中位（距肛5~9.9cm）癌（HR=2.13，95%CI：1.13~4.01，P=0.02）和上排（＜5cm）癌（HR=2.78，95%CI：1.22~6.31，P= 0.02）全局病情恶化的不确定病态突出少于之上癌［4］。并且，与对照分组相比，其五年随访珠果透露施在行另在行之外设计病人的之上癌在全局病情恶化部将层面并没有人得不到提高。另一项入分组799名白血病状的柏林CAO/ARO/AIO-94乳膀胱癌推论了相同的珠论［6］。
（四）另在行之外设计放病人的败血症
术同一时长放病人主因的各种败血症是权衡另在行之外设计病人利弊的重要心理因素之一。大量的资料指出术同一时长放病人就亦会减较低开刀败血症并且受到影响症状的远期穷困数量级。放射病人主因的致癌加成主要包括20世纪致癌和中叶致癌。其之中20世纪致癌主要包括头痛、急病态肠炎、亦会阴皮肤炎、非典型，中叶致癌加成则包括咳嗽失禁、肠梗阻、移在行生殖系统设计病变。术同一时长恶病态肿瘤的20世纪致癌加成的频发部将为3.2%~18.2%，中叶致癌加成频发部将约为7.1%~10.1%［22］。
放射病人将减较低亦会疤痕的败血症。一项先导了32个深入研究APR的症状亦会疤痕脊柱弊端的外科研究者的meta深入研究若有另在行之外设计恶病态肿瘤后亦会疤痕的败血症（感染、裂开、亦会阴水肿），极大少于反之亦然开刀者（15.3%与7.6%，P＜0.001）［23］。十分相似口外瘘是上排癌良肛开刀的主要败血症之一。来自柏林的一项回顾病态研究者辨识，给予另在行之外设计放病人和上排小肠同一时长矫正的白血病状的十分相似口外瘘频发部将多达26.6%，极大少于反之亦然开刀分组的9.7%［24］。因此，很多之高等教育中心都实在行预防病态造瘘的方式为以期减较低十分相似口外瘘的频发部将，但有将近50%的症状能够永久的造瘘［25］。这不均受到影响了症状的穷困数量级，也减较低了症状的经济负担。此外，咳嗽管控系统设计也是受到影响白血病状远期共存数量级的重要举例来说之一，Stockholm和哥本哈根的两项对比单纯开刀和术同一时长恶病态肿瘤加开刀的乳膀胱癌的资料辨识，两项飞行测试之中皆有50%差不多的给予另在行之外设计病人的症状伴随咳嗽管控系统设计不良［16，26］。
三、另在行之外设计恶病态肿瘤的邻近地区与展望
（一）癌的非开刀病人
一大部分癌亦会在给予另在行之外设计放病人后获取较佳的顾忌，甚至是大幅提高cCR，或者是病变完全缓解（pathological complete response，pCR）。在所有给予另在行之外设计病人的癌之中就亦会有15%~30%的症状的术后病变为pCR［27-29］。大量的研究者指出pCR的症状的预后很好，5年LR接将近0%，总共存（overall survival，OS）多达95%［30，31］。正因如此，对于那些pCR的症状，开刀病人能否被“wait Bell see”的病人策略所替换视作了公认历史专攻者过后争论不一定断探究的弊端。
1.cCR与pCR只有另在行之外设计后pCR的症状可以视作“wait Bell see”病人策略的适不应一些人。因此，如何确切的判别pCR症状便成了受到影响病人决策的首要疑难。现阶段，没有人任何术同一时长检查可以确切的判别pCR。我们情况下通过cCR推定pCR的频发并作为“wait Bell see”病人策略的主要国际标准。然而cCR和pCR的方面病态依然特别探究。Hiotis等［29］归入了来自MSKCC资料库之中488举例给予另在行之外设计病人的白血病状，并深入研究了术同一时长cCR推定pCR的确切病态。整体而言，在术同一时长被举例来说为cCR的症状之中只有25%的症状在术后被确认为pCR。因此，该研究者声称术同一时长之外设计检查并难于推定pCR，并指出白血病状无论病变加成如何皆不应给予开刀病人。将近期随着外科视觉的持续发展，高分辨部将的MRI、小肠口外内超声、PET/CT等被用来评判另在行之外设计恶病态肿瘤后的优点［32，33］，大幅提高了cCR与pCR的医疗十分相似部将。虽然有历史专攻者运用分子生物专攻标志来得出pCR，但其与传统的视觉专攻举例来说并没有人辨识出压倒性［34］。因此，寻找愈来愈加确切cCR举例来说作法及举例来说关键技术的来之外设计判别pCR，从而筛选“wait Bell see”的病人策略的最适一些人尤为重要。
2.减较低pCR部将
（1）延长开刀较宽：对于放射病人的加成能够漫长一段加成时长，因而另在行之外设计病人的具有时长依赖病态。Tulchinsky等［35］首次系统设计的探究了另在行之外设计放病人后开刀的时长对pCR及远期病态珠局的受到影响，并实在行7周作为界限值。整体而言，较宽时长大于7周的症状，pCR部将极大减较低（17%与.35%，P=0.03），同时无病共存期（disease-free survival，DFS）也有所延长。随后，Kalady等［36］通过倒数记录了每一周症状的pCR部将，ROC曲部将深入研究辨识开刀较宽时长在第8周是最佳的判别pCR的时长，并且症状在12周以后pCR症状数将不再减较低。然而，在外科实践之中我们在等待pCR的同时还不应注意非pCR症状也许预想的弊端。因此在本之高等教育中心的外科实践之中，通均会另在行之外设计病人珠束后8~12周展开开刀病人。
（2）放病人同一时长抑制病人：另在行之外设计放病人同一时长展开抑制病人是减较低pCR部将的另一种方式为。在放射病人之同一时长减较低病人副作用并使症状愈来愈长的给予既有专攻病人就亦会比值得一提的是放病人愈来愈加安全必要。基于这一理论，已有不少的Ⅱ期外科研究者来聚焦抑制病人对pCR部将的受到影响。来自西班牙的GCR-3Ⅱ期外科研究者是首个聚焦性乳膀胱癌对比CapeOx作为抑制病人或之外设计病人两分组症状的pCR部将，整体而言两分组症状的pCR部将相似（13%与14%），但是之外设计病人的毒副作用突出大于抑制病人分组［37］。另一项聚焦性Ⅱ期外科研究者有别于两周FOLFOX为抑制病人提议，整体而言pCR部将稍稍进一步提高（28%与25%），但并未有大幅提高统计分析意味［30］。
（3）较宽期病人：另在行之外设计恶病态肿瘤珠束后到开刀开始有一个较长的时长较宽，因此，历史专攻者提出另在行之外设计放病人后较宽期内展开系统设计病人，一层面可以减较低对放射病人的加成部将，同时可以必要的预防预想。因此，Garcia-Aguilar等深入研究了292举例给予另在行之外设计放病人的症状，并根据较宽期病人提议的多种不同将症状分作4分组。分组1：恶病态肿瘤珠束后喝水6再一开刀病人；分组2：恶病态肿瘤珠束后喝水4再一给予mFOLFOX6提议两周期，再喝水4再一开刀；分组3：恶病态肿瘤珠束后喝水4再一给予mFOLFOX6提议四周，喝水4再一开刀；分组4：恶病态肿瘤珠束后喝水4再一给予mFOLFOX6提议六周，喝水4再一开刀。整体而言分组4的pCR部将突出下降（分组1与分组2与分组3与分组4，18%与25%与30%与38%，P=0.0036）［38］。虽然这样的资料令人精彩，但是我们几乎能够愈来愈多的多之高等教育中心聚焦性飞行测试的MLT-证明默许这一病人举措。
（二）单用另在行之外设计病人取代另在行之外设计放病人
因慎重考虑术同一时长恶病态肿瘤也许导致的不良加成，已有历史专攻者聚焦用另在行之外设计病人±载体口外服替换另在行之外设计恶病态肿瘤。在北美，MSKCC部将先进在行了一项单之高等教育中心双臂的革命病态乳膀胱癌，共入分组了32举例Ⅱ~Ⅲ期的白血病状，所有症状皆展开6周期的FOLFOX病人，同一时长4周期为首贝伐单效载体病人，随后展开TME开刀。若症状病人后曾出现病症稳定或病症预想，则展开另在行之外设计恶病态肿瘤。整体而言，32举例症状皆大幅提高R0切除，其之中2举例症状因胸腔致癌未有能已完成另在行之外设计病人而转在行另在行之外设计放病人。已完成另在行之外设计病人的30举例症状皆出现顾忌。术后病变若有有8举例大幅提高了pCR（25%），4年LR为0%，DFS为84%［39］。现今，一项名为PROSPECT的多之高等教育中心Ⅱ/Ⅲ期聚焦性乳膀胱癌正在展开。该乳膀胱癌均针对较低不确定病态的白血病状，且未有将载体口外服归入病人提议之中。入分组症状将随机分为两分组，一分组症状均展开6周期的FOLFOX提议病人，另一分组展开国际标准的另在行之外设计放病人。
（三）T2/T3期上排癌的另在行之外设计放病人
即使如此指出另在行之外设计放病人主要不应用于全局中叶癌之中，而现有研究者指出无论如何T2/T3期症状通过另在行之外设计放病人可获取愈来愈高的pCR部将。在ACCORD研究者之中，所有pCR症状之记事63.2%（86/136）为T2症状。经----深入研究发现，归入T2症状的另在行之外设计病人的研究者，其pCR部将愈来愈高。大幅提高pCR的之中20世纪白血病状若不展开开刀，则可避开永久病态造口外，极大大幅提高穷困数量级，而一旦病情恶化，也可展开挽救病态开刀病人，因此视作研究者邻近地区［40］。
Appelt等［41］进在行了一项革命病态的捕捉到病态研究者。入分组国际标准为原发、可切除、距肛＜6cm、cT2~3/N0~1的小肠膀胱白血病状。先展开6周的同样另在行之外设计放病人，并于外照射最后一周展开5Gy口外内后装，放病人后曾每2周展开肠镜及病变电离辐射。放病人珠束后，将cCR症状相应至捕捉到分组展开森严随访。55举例在行捕捉到的症状的之中位随访时长为23.9个月，1年LR为15.5%，2年LR为25.9%，其之中9举例症状全局病情恶化后在行解救病态开刀病人，现有尚无术后全局病情恶化。该研究者之中pCR部将多达78.4%，笔记指出这取决于恶病态肿瘤副作用的大幅提高，并且T2~3N0的症状有愈来愈高的cCR部将，甚至可大幅提高50%以上，这大部分症状可“wait Bell see”，免受开刀和改道的痛苦。现有研究者指出，T2/T3期的白血病状“wait Bell see”后的全局病情恶化均会2年之内，一旦病情恶化多可以在行挽救病态病人。但能够声称的是，现有研究者多是单之高等教育中心小样本的研究者，其循证外科证明仍需大规模的多之高等教育中心乳膀胱癌展开验证。
（四）另在行之外设计恶病态肿瘤后的之外设计病人
术同一时长另在行之外设计恶病态肿瘤后极大减较低了全局病情恶化部将，但全局缓解部将并没有人转既有为经常性的共存得利。术后之外设计病人有消灭潜在的相当大重新相应故称、提高经常性共存的也许。但最将近四项革命病态聚焦性的Ⅲ期乳膀胱癌皆指出术后之外设计病人并难于提高症状的经常性共存［42-45］。但这四项乳膀胱癌之中入分组症状的病人已完成部将皆较较低。在EORTC 22921研究者之中，只有43%的症状已完成了术后之外设计病人［42］，Chronicle飞行测试之中已完成比重为48%［45］，Italian I-CNRRT实验之中为55%［44］，PROCTOR-SCRIPT实验之中为73%［43］。2015年，Breugom对这四个乳膀胱癌meta深入研究辨识，术后之外设计病人对某种程度OS、DFS和岸边重新相应皆没有人受到影响，但亚分组深入研究在距10~15cm癌之中另在行之外设计病人可减较低岸边重新相应、大幅提高DFS，但对OS没有人受到影响［46］，这若有在给予了另在行之外设计病人的之上癌也许从之外设计病人之中得利。在一项在亚洲进在行的多之高等教育中心Ⅱ期聚焦性乳膀胱癌（ADORE飞行测试）之中确认，奥沙利铂加5-FU的为首病人与5-FU单药病人相比，可以极大大幅提高ypⅢ期癌的3年DFS（71.6%与62.9%），但对ypⅡ期癌的预后没有人受到影响［47］。最将近出旧版的柏林的多之高等教育中心外科研究者推论了完全相同的珠果，术后为首病人可大幅提高cT3~4和cN1~2白血病状的DFS［48］。同样，Maas等通过系统设计深入研究癌另在行之外设计恶病态肿瘤的13个资料库发现，术后之外设计病人难于使cCR的症状得利［49］。
四、总珠
将近期癌的先导病人的预想，之外是另在行之外设计恶病态肿瘤的持续发展使全局中叶的癌在减较低开刀切除部将、全局病变的管控等层面得利，但全局缓解部将的大幅提高尚未有转既有为一致的经常性共存得利。在精准病人和个体既有病人日益持续发展的形势下，如何制订最适当的适不应证一些人、确切的举例来说治果、合理的开刀方式为的选取以及术后之外设计病人一些人的制订等仍需革命病态、多之高等教育中心、大样本的聚焦性研究者获取MLT-的循证外科证明。全局中叶癌病人的研究者几乎任重道远。
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吴司令部，教授，所长医师，名教授他的学生，复旦大专攻附属医院小肠外科所长，小肠癌多先导病人分组首席专家，复旦大专攻小肠癌诊治之高等教育中心所长。苏州市病症管控之高等教育中心小肠癌各个领域委员亦会所长。苏州市效菌协亦会理事。之中国人效菌协亦会小肠癌专委亦会同一时长委员；苏州市效菌协亦会小肠癌专委亦会政务委员，之中国人外科协作之高等教育中心（CSCO）副书记、继续高等教育委员亦会所长，CSCO科研慈善机构专攻术委员亦会委员，之中国人CSCO营养协亦会委员，之中国人病症管控之高等教育中心之中国人胃肠管理者项目副分组长，之中国人老年专攻专攻亦会老年各个领域委员亦会副书记。英国外科Guide(NCCN)之中国人旧版高级专员亦会委员，NCCN小肠癌外科实践Guide（之中国人旧版）外科执笔人，复旦-法国人梅理埃为首实验室小肠癌项目负责人。任职The Chinese-German Journal of Clinical Oncology、《实用周刊》《之中国人白血病周刊》《全球性华人消既有周刊》《效菌》《之中国人专攻年鉴》《外科专攻周刊》《研究者与外科》等周刊编委及审稿专家
来源：人民千户所生出旧版社《外科专攻问》约稿笔记：吴司令部，复旦大专攻附属医院小肠外科所长；
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